帕累托無效：窮人找醫生看病的次數太多

　　2004年，曾擔任裡根總統經濟顧問委員會主席的經濟學家馬丁·費爾德斯坦①，獲得了經濟學家們所給予的最高認可：美國經濟學會會長之職。在其會長就職演說中，費爾德斯坦用大部分篇幅談論了健康保險問題。當然，健康保險對於美國經濟學會會長的就職演說而言是一個非常適宜的題目，因為約有5000萬美國人沒有健康保險，盡管事實上其中的許多人幹的是全職工作。4考慮到醫療保健領域的危機，人們本來可能預計費爾德斯坦會談論如何向更多的美國人提供健康保險，或者也許會談論如何取消HMO②正在實施的對醫療保健的不良限制。可是費爾德斯坦告訴聽衆的卻是，美國的健康保險面臨著一個問題，因為免賠額和支付額太低，結果人們找醫生看病的次數太多了：“它們［較低的支付額］還導致那種價值不及其生產成本的醫療保健需求的提高。”

　　在非經濟學家看來，整容手術大概是無效醫療保健的一個最佳例子。因為它把醫生、護士和手術室等醫療資源轉移到其他地方，使之遠離真正的醫療問題。但在經濟學家看來，整容手術實際上是高效醫療保健的一個最佳例子。為什麼呢？恰恰由於它不是醫療所必需的。由於非必需，所以整容手術未被保險覆蓋，而若沒有保險，除非付得起手術費，否則患者是決不會做整容手術的。這就保證了整容手術並不是“價值不及其生產成本的”。真正的醫療保健為保險所覆蓋，這就是為什麼像馬丁·費爾德斯坦所說的，它“的價值”可能“不及其生產成本”。

　　馬丁·費爾德斯坦關於支付額低將導致醫療保健“的價值不及其生產成本”的觀點，下面的例子可以作為證明。假設找醫生看一次病的成本是100美元，且未參保的窮人看病時所能支付的錢不高於20美元。這意味著窮人對於找醫生看病的心理價位為20美元，其找醫生看病的事情就不會發生。不過，我們對這個例子稍作改變：假定窮人參保了，且看病不需要付錢。在這種情況下，窮人找醫生看病的事情就會發生，即使這種事情的“價值不及其生產成本”。那麼，這種找醫生看病的事情是帕累托有效的嗎？換句話說，假如保險公司給窮人提供一筆錢，它低於找醫生看病的成本，比如95美元，以此讓窮人不去找醫生看病，那麼窮人會接受嗎？簡單地假定窮人會接受是錯誤的，因為雖然窮人付不起高於她看病時本人必須支付的20美元錢，但與接受保險公司給予的這筆錢相比較，她可能還是甯願去找醫生看病6（我們將在第4章再回過頭來讨論支付能力與某物的價值的關系）。但經濟學家太習慣於把某物對某人的價值與該人對此物的支付能力畫上等號了，致使馬丁·費爾德斯坦能夠把這個等式作為他就職美國經濟學會會長的演講的主要元素。這二者並不是等同的，而這恰恰是保險由以存在的原因：在人們看不起病的情況下允許他們去找醫生看病。

　　當前，向雇員提供健康保險的雇主出於避稅的目的，可以從企業收入中扣除所支付的保險費。費爾德斯坦希望禁止這種扣除，從而使健康保險更加昂貴。當保險在雇主看來更昂貴的時候，費爾德斯坦解釋說，窮雇員將被迫滿足於更高的免賠額和更高的支付額。這樣，他們就會使用不那麼貴的醫療保健。若費爾德斯坦的建議被採納，窮人將窮盡他們的一生來付錢，因為支付額的提高導致患者放棄免疫接種、癌症篩查以及挽救生命的藥物。

　　“（較低的支付額）導致那種價值低於其生產成本的醫療保健需求的提高。”

　　毋庸諱言，根據費爾德斯坦的說法，雖然窮人的醫療保健的價值可能低於其醫療保健的成本，但這並不適合富人的情況。為了繼續讨論我們的例子，我們假定富人對找醫生看一次病的心理價位為100.01美元。保險公司將必須支付給她這麼多錢或更多的錢以使其不這樣做，但醫生的收費卻低於此價格。換句話說，富人較低的支付率是帕累托有效的，因為富人並不真正需要它。

　　　　　功利主義觀點

　　功利主義者將會首先註意到，健康保險是一項將錢從健康者那裡轉移到生病者那裡的再分配政策。人們購買健康保險，是因為他們希望在自己需要的時候有能力得到醫療保健；在功利主義者看來，那種認為讓人們得到他們個人支付不起的醫療保健是無效率的主張，是很奇怪的。

　　用稅款作補貼的健康保險使社會的總效用增加了嗎？再沒有什麼比人們的健康給予人們更大的效用了。一名找醫生看病的患者在效用上的增加很可能超過那些支付了該款項的人們在效用上的損失。盡管如此，並非所有的雇主都提供健康保險，而在提供健康保險的雇主當中，其受益水平大不相同。這意味著保險費用的稅務抵扣是不公平的。然而，與其取消抵扣，倒不如要求所有雇主提供統一的保險政策，這樣反而可能更好。

本文摘自《我們的生活為何艱難》

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　　《我們的生活為何艱難(普通人的經濟學)》深入淺出地梳理了經濟學的發展脈絡，叙述了古典經濟學家(如亞當·斯密和大衛·李嘉圖等經濟學鼻祖和先驅)提出的經濟學理論，這些理論曾指導人們掌握經濟規律，發展生產力，為人類獲得更美好的生活作出了巨大貢獻。
　　本書還指出了以維弗雷多·帕累托和約翰·克拉克等為代表的新古典主義經濟學家在何時以及如何背離了原來的經濟學傳統，他們從統治階級的利益出發，通過別有用心地把經濟學大廈的基石——效率定義(早期版本的定義是很關註收入分配的)——蓄意加以改變，使那個早期定義失去權威性。從而釜底抽薪地將古典經濟學理論指明的方向一舉扭轉，把經濟學變成了為統治者服務的“僞科學”，從而導致世上出現小部分人“朱門酒肉臭”、大部分人“路有凍死骨”的貧富懸殊局面。